پرداخت هزینه های درمان

پيرواطلاعيه هاي قبلي در خصوص بيمه درمان  موارد ذيل را به اطلاع ميرساند:

هزينه هاي سرپائي وتعرفه  ويزيت پزشکان استان:

-هزينه هاي سرپايي مراكز درماني،پزشكان،پاراكلينيكي،آزمايشگاه،سونوگرافي و غيره(خصوصي) اعم از طرف قرارداد وغيرطرف قرارداد برابر تعرفه سازمان نظام پزشكي ۱۰% بعهده بيمه شده مي باشد. تعرفه دولتي مشمول فرانشيزنمي باشد

ويزيت پزشكان و دندانپزشكان عمومي ۱۶۵۰۰۰ ريال، پزشكان و دندانپزشكان متخصص ۲۶۰۰۰۰ ريال،

پزشكان فوق تخصص،فلوشيپ و روانپزشكان ۳۳۰۰۰۰ ريال، پزشك فوق تخصص روانپزشك ۳۷۰۰۰۰ ريال مي باشد.

يادآوري مي نمايد نسخ ويزيت که مخدوش و يا خط خوردگي داشته باشد قابل پرداخت نبوده ودرصورت خط خوردگي مي بايست مجددا مهروامضاء ومبلغ ويزيت حتي المقدور به صورت کاربني باشدواز نوشتن مبلغ با خودكارجدا خوداري گردد

به لحاظ اينکه فاکتورهاي دستي ونسخي که پزشكان درسربرگ هاي خودنوشته ،حق ويزيت ،دارو وخدمات انجام شده طبق اين برگها قابل پرداخت نمي باشد، لذا لازمست درزمان مراجعه به مراکز درماني وپزشکان دفترچه درمان خود را همراه داشته باشند. از آنجا كه اکثر دفترچه هاي درمان فاقد کد ملي  مي باشد و ارائه خدمات توسط مراکز درماني وبيمارستان ها ي طرف قرارداد نياز به کد ملي مي باشد  مقتضي است همکاران کدملي افراد تحت تکفل را دربرگ مشخصات دفترچه درمان آنان درج نمايند تا در زمان مراجعه با مشکل مواجه نگردند.

همکاراني که به مراکز پاراکلينکي غير طرف قرارداد از قبيل آزمايشگاه ،سونوگرافي ،ماموگرافي،اندوسکپي،کولونوسکپي،پزشکي هسته اي وغيره مراجعه مي نمايند جهت دريافت هزينه خدمات انجام شده نيازبه تحويل مدارك ذيل مي باشد.

- دستورپزشک معالج دربرگ سفيد دفترچه درمان

- ذکر مبلغ خدمات انجام شده دربرگ نسخه پزشک ومهمور به مهرآن مرکز

- کپي جواب خدمات انجام شده (مثال سونوگرافي که مشخص شود معمولي يا سه بعدي وغيره است جهت پرداخت مبلغ آن باتوجه به نرخ تعرفه هريک از آنها)

- درصورتيکه از طريق صندوق پرداخت مي گردد رسيد صندوق نيز الزامي است.

علاوه بر بيمارستان ها و درمانگاههاي دولتي  كه در  سطح استان طرف قرارداد شركت بيمه گر بوده بيمارستان هاي خصوصي شامل بيمارستان سيدالشهداء،  شا ولي ، گودرز نيز طرف قرارداد مي باشند و هزينه هاي درمان بستري دربيمارستانهاي فوق الذكر بدون پرداخت فرانشيز مي باشد

 هزينه هايي كه همكاران در زمان ترخيص پرداخت مي نمايند و جزء تعهدات بيمه                    نمي باشد بشرح ذيل مي باشد:

۱- هزينه ست بهداشتي(شامل كيف دستي،دمپايي،پارچ و ليوان،دستمال كاغذي)

۲- هزينه تشكيل پرونده

۳- هزينه همراه بيمار (بالاي ۱۰ سال تا ۷۰ سال)

۴-تفاوت هزينه اتاقهاي خصوصي (يكنفره) و VIP  ، درصورت استفاده معادل اتاق دوتخته محاسبه مي گردد.

جراحي سرپائي وکچ گيري :

جهت پرداخت هزينه :

نياز به درج خدمات انجام شده همراه با قيد Kجراحي وKخدمات انجام شده دربرگ سفيد دفترچه درمان وهمچنين مشخص نمودن موضع جراحي ،کچ گيري وغيره است.

عينک و دندانپزشکي:

-هزينه عينك طبي ويا دوديد، براي هر نفرحداكثر تا سقف ۱۴۰۰۰۰۰ ريال(هزينه عينك هر دوسال يكبار قابل پرداخت مي باشد) و هزينه دندانپزشكي براي خانواده يك نفره تاسقف ۶۰۰۰۰۰۰ ريال، دو نفره تاسقف ۶۵۰۰۰۰۰، سه نفره وبالاتر تاسقف ۷۰۰۰۰۰۰ ريال بااعمال۲۵درصدفرانشيز قابل پرداخت مي باشد.

با توجه به هماهنگي هاي انجام شده ورايزني براي عدم مراجعه همكاران وخانواده محترم آنان به پزشك معتمد بيمه جهت تاييد خدمات دندانپزشكي مقرر گرديد افرادي كه به دندانپزشكي غيرطرف قرارداد مراجعه مي نمايند در صورت انجام عصب كشي دندانها،درمان ريشه و جراحي ،پاليکتومي دندان شيري،اسپلينت ، در زمان ارائه نسخ دندانپزشکي به واحددرمان شرکت، نيازبه تحويل عكس دندان بوده ولي تائيد پزشک معتمد بيمه لازم ندارد .

پلاک فانکشنال وپلاک ارتودنسي وکليه درمانهاي ايمپلنت نيازبه تائيد پزشک معتمد بيمه (آقاي دکتر مهربانيان داراي مطب در خيابان کاشاني) مي باشد.

براي پركردن، ،جرم گيري و غيره نياز به عكس و تائيديه ندارد.

 ضمنا ۲۵% هزينه خدمات دندانپزشكي بعهده بيمه شده مي باشد.

مدارک بيمارستاني :

جهت پرداخت هزينه بيمارستاني غير طرف قراردادمدارک ذيل نياز مي باشد

اصل صورتحساب بيمارستان ،اصل رسيد صندوق ،کپي مدارک پزشکي مهمور شده به مهربيمارستان

اضافه مي نمايد هزينه درمان (بستري) فقط دربيمارستانهاي داخل استان  بدون فرانشيز                     مي باشد وبراي بيمارستان هاي خارج از استان همتراز هزينه بيمارستانهاي داخل استان محاسبه و قابل پرداخت مي باشد

دارو و سقف مبلغ دارو:

داروخانه هاي طرف قرارداد براي بيماران خاص تا سقف پنچ ميليون ريال وبراي ساير نسخ داروئي تا سقف سه ميليون ريال بدون تائيد شرکت بيمه گرمي باشد.

- هزينه داروهاي خارجي (اعم از داروئي ،شيميائي،گياهي)درصورتيکه ضرورت مصرف آن با تجويز پزشک معالج (متخصص)توصيه گرددباکسر۲۰%فرانشيزقابل پرداخت است.

- فرانشيز مبلغ دارو ۲۰% مي باشد و حق فني داروخانه كامل بعهده بيمه شده  مي باشد.

بيماران ديابتي:

- نوار تست قند خون براي بيماران ديابتي با کسر ۲۰%فرانشيز وتا سقف ۳۰۰۰۰۰۰ريال براي هر نفر بيمه شده درطول دوره قرارداد درمان قابل پرداخت است.

ليزيک چشم:

- هزينه عمل جراحي ليزيک چشم بانمره ۳به بالابطورسرپائي باکسر ۲۰%فرانشيزتا سقف تعرفه سال قابل پرداخت است ضروري است  افراد قبل از عمل نمره هر چشم  آنان توسط پزشک معتمد بيمه تائيد شده باشد.درحال حاضر اپتومتريست خانم فاطمه دشتي به عنوان معتمدبيمه به آدرس بلوارطالقاني مي باشد.

- لاپاراسکوپي تشخيصي وناباروري:

تامين هزينه هاي نازائي و ناباروري با اعمال ۲۰% فرانشيزسالانه تاسقف۲۰۰۰۰۰۰۰ريال جهت هر يک از زوجين مي باشد.

-هزينه درمان بيماري هاي پوستي

 در صورتي كه جنبه درمان داشته و زيبايي نباشد پس از تاييد مدارک توسط پزشك معتمد بيمه (دكتريارمند،  ابتداي خيابان شهيد چمران  ) با كسر ۲۰% فرانشيز تا سقف تعرفه نظام پزشکي قابل پرداخت است.

ضريب خسارت:

 با توجه به اينكه اکثر هزينه هاي درمان همكاران از شرکت بيمه دي اخذ و پرداخت شده است  ومابقي آن  در حال پيگيري براي پرداخت مي باشد (هزينه هاي اخذ شده ) بجزهزينه هاي  بيمارستان ها ومراکز درماني  طرف قرارداد درمان  در حال حاضر ۱۶۰درصد مي باشد.

استثنائات:

- هزينه آمبولانس براي بيماران اورژانسي که منجر به بستري بيمار در بخش  مراقبت هاي ويژه از جمله CCU،ICU’ گردد و همچنين درمورد شکستکي ها از جمله(لگن،پا وگردن،ستون فقرات) انتقال بيمار مابين بيمارستانها و مراکز تشخيصي درماني مجاز با تائيد بيمارستان مبداء در موارد داخل شهري حداکثرتا سقف ۲۰۰۰۰۰۰ريال براي هر مورد قابل پرداخت است ودر مواردي که بيمار دربيمارستان بستري وامکان مداواي بيمار دربيمارستان محل اقامت وي فراهم نباشد ،باتائيدبيمارستان مبداء و يا پزشک معتمد بيمه گر، هزينه انتقال بيماربا آمبولانس يا هواپيما به بيمارستا نها و مراکز تشخيص درماني تا سقف پنج ميليون ريال در هر مورد بين شهري قابل پرداخت است  و در صورتيكه موارد اشاره شده به درخواست بيمار باشد قابل پرداخت نخواهد بود.

                                                                                           اموركاركنان ورفاه