پیرواطلاعیه های قبلی در خصوص بیمه درمان  موارد ذیل را به اطلاع میرساند:

هزینه های سرپائی وتعرفه  ویزیت پزشکان استان:

-هزینه های سرپایی مراکز درمانی،پزشکان،پاراکلینیکی،آزمایشگاه،سونوگرافی و غیره(خصوصی) اعم از طرف قرارداد وغیرطرف قرارداد برابر تعرفه سازمان نظام پزشکی ۱۰% بعهده بیمه شده می باشد. تعرفه دولتی مشمول فرانشیزنمی باشد

ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی ۱۶۵۰۰۰ ریال، پزشکان و دندانپزشکان متخصص ۲۶۰۰۰۰ ریال،

پزشکان فوق تخصص،فلوشیپ و روانپزشکان ۳۳۰۰۰۰ ریال، پزشک فوق تخصص روانپزشک ۳۷۰۰۰۰ ریال می باشد.

یادآوری می نماید نسخ ویزیت که مخدوش و یا خط خوردگی داشته باشد قابل پرداخت نبوده ودرصورت خط خوردگی می بایست مجددا مهروامضاء ومبلغ ویزیت حتی المقدور به صورت کاربنی باشدواز نوشتن مبلغ با خودکارجدا خوداری گردد

به لحاظ اینکه فاکتورهای دستی ونسخی که پزشکان درسربرگ های خودنوشته ،حق ویزیت ،دارو وخدمات انجام شده طبق این برگها قابل پرداخت نمی باشد، لذا لازمست درزمان مراجعه به مراکز درمانی وپزشکان دفترچه درمان خود را همراه داشته باشند. از آنجا که اکثر دفترچه های درمان فاقد کد ملی  می باشد و ارائه خدمات توسط مراکز درمانی وبیمارستان ها ی طرف قرارداد نیاز به کد ملی می باشد  مقتضی است همکاران کدملی افراد تحت تکفل را دربرگ مشخصات دفترچه درمان آنان درج نمایند تا در زمان مراجعه با مشکل مواجه نگردند.

همکارانی که به مراکز پاراکلینکی غیر طرف قرارداد از قبیل آزمایشگاه ،سونوگرافی ،ماموگرافی،اندوسکپی،کولونوسکپی،پزشکی هسته ای وغیره مراجعه می نمایند جهت دریافت هزینه خدمات انجام شده نیازبه تحویل مدارک ذیل می باشد.

– دستورپزشک معالج دربرگ سفید دفترچه درمان

– ذکر مبلغ خدمات انجام شده دربرگ نسخه پزشک ومهمور به مهرآن مرکز

– کپی جواب خدمات انجام شده (مثال سونوگرافی که مشخص شود معمولی یا سه بعدی وغیره است جهت پرداخت مبلغ آن باتوجه به نرخ تعرفه هریک از آنها)

– درصورتیکه از طریق صندوق پرداخت می گردد رسید صندوق نیز الزامی است.

علاوه بر بیمارستان ها و درمانگاههای دولتی  که در  سطح استان طرف قرارداد شرکت بیمه گر بوده بیمارستان های خصوصی شامل بیمارستان سیدالشهداء،  شا ولی ، گودرز نیز طرف قرارداد می باشند و هزینه های درمان بستری دربیمارستانهای فوق الذکر بدون پرداخت فرانشیز می باشد

 هزینه هایی که همکاران در زمان ترخیص پرداخت می نمایند و جزء تعهدات بیمه                    نمی باشد بشرح ذیل می باشد:

۱- هزینه ست بهداشتی(شامل کیف دستی،دمپایی،پارچ و لیوان،دستمال کاغذی)

۲- هزینه تشکیل پرونده

۳- هزینه همراه بیمار (بالای ۱۰ سال تا ۷۰ سال)

۴-تفاوت هزینه اتاقهای خصوصی (یکنفره) و VIP  ، درصورت استفاده معادل اتاق دوتخته محاسبه می گردد.

جراحی سرپائی وکچ گیری :

جهت پرداخت هزینه :

نیاز به درج خدمات انجام شده همراه با قید Kجراحی وKخدمات انجام شده دربرگ سفید دفترچه درمان وهمچنین مشخص نمودن موضع جراحی ،کچ گیری وغیره است.

عینک و دندانپزشکی:

-هزینه عینک طبی ویا دودید، برای هر نفرحداکثر تا سقف ۱۴۰۰۰۰۰ ریال(هزینه عینک هر دوسال یکبار قابل پرداخت می باشد) و هزینه دندانپزشکی برای خانواده یک نفره تاسقف ۶۰۰۰۰۰۰ ریال، دو نفره تاسقف ۶۵۰۰۰۰۰، سه نفره وبالاتر تاسقف ۷۰۰۰۰۰۰ ریال بااعمال۲۵درصدفرانشیز قابل پرداخت می باشد.

با توجه به هماهنگی های انجام شده ورایزنی برای عدم مراجعه همکاران وخانواده محترم آنان به پزشک معتمد بیمه جهت تایید خدمات دندانپزشکی مقرر گردید افرادی که به دندانپزشکی غیرطرف قرارداد مراجعه می نمایند در صورت انجام عصب کشی دندانها،درمان ریشه و جراحی ،پالیکتومی دندان شیری،اسپلینت ، در زمان ارائه نسخ دندانپزشکی به واحددرمان شرکت، نیازبه تحویل عکس دندان بوده ولی تائید پزشک معتمد بیمه لازم ندارد .

پلاک فانکشنال وپلاک ارتودنسی وکلیه درمانهای ایمپلنت نیازبه تائید پزشک معتمد بیمه (آقای دکتر مهربانیان دارای مطب در خیابان کاشانی) می باشد.

برای پرکردن، ،جرم گیری و غیره نیاز به عکس و تائیدیه ندارد.

 ضمنا ۲۵% هزینه خدمات دندانپزشکی بعهده بیمه شده می باشد.

مدارک بیمارستانی :

جهت پرداخت هزینه بیمارستانی غیر طرف قراردادمدارک ذیل نیاز می باشد

اصل صورتحساب بیمارستان ،اصل رسید صندوق ،کپی مدارک پزشکی مهمور شده به مهربیمارستان

اضافه می نماید هزینه درمان (بستری) فقط دربیمارستانهای داخل استان  بدون فرانشیز                     می باشد وبرای بیمارستان های خارج از استان همتراز هزینه بیمارستانهای داخل استان محاسبه و قابل پرداخت می باشد

دارو و سقف مبلغ دارو:

داروخانه های طرف قرارداد برای بیماران خاص تا سقف پنچ میلیون ریال وبرای سایر نسخ داروئی تا سقف سه میلیون ریال بدون تائید شرکت بیمه گرمی باشد.

– هزینه داروهای خارجی (اعم از داروئی ،شیمیائی،گیاهی)درصورتیکه ضرورت مصرف آن با تجویز پزشک معالج (متخصص)توصیه گرددباکسر۲۰%فرانشیزقابل پرداخت است.

– فرانشیز مبلغ دارو ۲۰% می باشد و حق فنی داروخانه کامل بعهده بیمه شده  می باشد.

بیماران دیابتی:

– نوار تست قند خون برای بیماران دیابتی با کسر ۲۰%فرانشیز وتا سقف ۳۰۰۰۰۰۰ریال برای هر نفر بیمه شده درطول دوره قرارداد درمان قابل پرداخت است.

لیزیک چشم:

– هزینه عمل جراحی لیزیک چشم بانمره ۳به بالابطورسرپائی باکسر ۲۰%فرانشیزتا سقف تعرفه سال قابل پرداخت است ضروری است  افراد قبل از عمل نمره هر چشم  آنان توسط پزشک معتمد بیمه تائید شده باشد.درحال حاضر اپتومتریست خانم فاطمه دشتی به عنوان معتمدبیمه به آدرس بلوارطالقانی می باشد.

– لاپاراسکوپی تشخیصی وناباروری:

تامین هزینه های نازائی و ناباروری با اعمال ۲۰% فرانشیزسالانه تاسقف۲۰۰۰۰۰۰۰ریال جهت هر یک از زوجین می باشد.

-هزینه درمان بیماری های پوستی

 در صورتی که جنبه درمان داشته و زیبایی نباشد پس از تایید مدارک توسط پزشک معتمد بیمه (دکتریارمند،  ابتدای خیابان شهید چمران  ) با کسر ۲۰% فرانشیز تا سقف تعرفه نظام پزشکی قابل پرداخت است.

ضریب خسارت:

 با توجه به اینکه اکثر هزینه های درمان همکاران از شرکت بیمه دی اخذ و پرداخت شده است  ومابقی آن  در حال پیگیری برای پرداخت می باشد (هزینه های اخذ شده ) بجزهزینه های  بیمارستان ها ومراکز درمانی  طرف قرارداد درمان  در حال حاضر ۱۶۰درصد می باشد.

استثنائات:

– هزینه آمبولانس برای بیماران اورژانسی که منجر به بستری بیمار در بخش  مراقبت های ویژه از جمله CCU،ICU’ گردد و همچنین درمورد شکستکی ها از جمله(لگن،پا وگردن،ستون فقرات) انتقال بیمار مابین بیمارستانها و مراکز تشخیصی درمانی مجاز با تائید بیمارستان مبداء در موارد داخل شهری حداکثرتا سقف ۲۰۰۰۰۰۰ریال برای هر مورد قابل پرداخت است ودر مواردی که بیمار دربیمارستان بستری وامکان مداوای بیمار دربیمارستان محل اقامت وی فراهم نباشد ،باتائیدبیمارستان مبداء و یا پزشک معتمد بیمه گر، هزینه انتقال بیماربا آمبولانس یا هواپیما به بیمارستا نها و مراکز تشخیص درمانی تا سقف پنج میلیون ریال در هر مورد بین شهری قابل پرداخت است  و در صورتیکه موارد اشاره شده به درخواست بیمار باشد قابل پرداخت نخواهد بود.

                                                                                           امورکارکنان ورفاه